△△△　ＦＡＸ専用御注文用紙　（ ０１９７－３５－８４５６　）　△△△
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商品名	種類	内容量	御注文数（袋）
有機栽培米 つぶより	白米	5kg
		2kg
	玄米	30kg
		5kg
		2kg
節減対象農薬・ 化学肥料不使用 つぶより	白米	5kg
		2kg
	玄米	30kg
		5kg
		2kg
節減対象農薬・ 化学肥料節減 つぶより	白米	10kg
		5kg
		2kg
	玄米	30kg
		10kg
		5kg
		2kg
元気たまご		10ヶ

☆お客様情報（送付・請求先）	ご注文日：　　　　年　　　月　　　日
【お客様（ご依頼主）】 　(フリガナ） お名前： ご住所： 　　　　電話番号：（　　　　　　　　）　　　　　－　　　　　　　FAX番号：（　　　　　　　　）　　　　　－
【ギフト等ご依頼主以外の場所へ送られる場合のお届先住所・氏名】 　(フリガナ） お名前： ご住所： 　　　　電話番号：（　　　　　　　　）　　　　　－　　　　　　　FAX番号：（　　　　　　　　）　　　　　－
お届希望日：　　　月　　　日　/　特になし 時間帯：　（特になし　/　午前中（8時～12時）　12～14時　14～16時　16～18時　18～20時　20～21時 ）
お支払い方法：　　郵便振替　　銀行振込　　代金引換
備考（ギフトケース使用等）：

※ご注文後、送料を含めた合計金額（お支払金額）をお知らせいたします。